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裸眼3D胸腔镜与2D胸腔镜在微创食管癌根治术中的临床对比研究
时间:2019-11-23    评论:0
    来源:第三维度
    作者:黄可南,丁新宇,陈子豪,韦荣强,陈昱,徐志飞,唐华
    单位:第二军医大学上海长征医院 胸外微创中心

    【摘要】

    目的:探讨裸眼 3D 胸腔镜在微创食管癌根治术中的安全性及有效性。

    方法:回顾性分析 2018 年10 月至 2019 年 4 月于我院接受微创食管癌根治术 65 例食管癌患者的临床资料,其中男 50 例、女 15 例,年龄47~72 岁。根据手术方法的不同将患者分为两组,即裸眼 3D 胸腔镜组(A 组,30 例)、传统 2D 胸腔镜组(B 组,35 例)。比较两组临床效果。结果    与 B 组相比,A 组术中手术时间明显短于 B 组(P<0.05);A 组清扫淋巴结数目多于 B 组(P<0.05),术后第 1、2、3 d 胸腔引流量 A 组多于 B 组,差异有统计学意义(P<0.05),术后第 4、5 d 胸腔引流量差异无统计学意义(P>0.05);术后胸腔引流管置管时间 A 组长于 B 组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后住院时间、肺部感染、心律失常、吻合口瘘、喉返神经损伤等发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

    结论:应用裸眼 3D 胸腔镜实施微创食管癌根治术是一种安全、有效的手术方式,与传统的 2D 胸腔镜微创手术相比,其在术中的安全性更高,清扫淋巴结更加彻底,手术效率更高,值得推广。

    食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤,外科手术仍然是其主要的治疗方式[1-5]。但是传统的开放手术创伤较大、术后并发症多,随着微创技术的发展,目前微创食管癌手术日趋成熟,逐渐获得了大多数同行专家的认可[6-9]。从最早的胸腔镜食管+开腹及腹腔镜+开胸,逐步过渡到全胸腹腔镜联合食管癌切除术。但是目前微创技术例如 2D 胸腔镜及3D 胸腔镜在手术的应用过程中仍然存在一定的问题。裸眼 3D 技术在一定程度上很好地解决了这些问题,此次研究对 2018 年 10 月至 2019 年 4 月在我院行国产裸眼 3D 胸腔镜和 2D 胸腔镜食管癌切除术的患者临床资料进行对比分析,旨在评估国产裸眼 3D 胸腔镜在食管癌手术中的优缺点,为临床提供指导。

    1    资料和方法

    1.1    临床资料

    本研究为回顾性研究,研究对象为 2018 年 10月至 2019 年 4 月在我院行微创食管癌根治术的患者。纳入标准:(1)术前胃镜病理证实为食管癌;(2)接受胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术;(3)未接受过新辅助治疗。排除标准:(1)患者既往有肺结核、结核性胸膜炎、肺炎或既往有胸部手术史的患者;(2)病例资料不完整。基于以上标准,共有65 例患者纳入本研究,年龄 47~72 岁。根据应用方法的不同将患者分为两组,即裸眼 3D 组(A 组,30 例,其中男 24 例、女 6 例)、传统 2D 组(B 组,35 例,其中男 26 例、女 9 例)。手术方式为:A 组采用国产裸眼 3D 全胸腔镜(珠海明医医疗科技有限公司,裸眼 3D 显示器,smv28f-g01)联合腹腔镜下食管次全切除+胃食管左颈吻合术;B 组采用 2D全胸腔镜(德国 Storz2D 胸腔镜系统)联合腹腔镜下食管次全切除+胃食管左颈吻合术。两组患者临床资料见表 1。

    1.2    手术方法

    A 组采用全身麻醉(复合麻醉),单腔插管,建立人工气胸。术者无需佩戴 3D 眼镜,只需头戴粘有信号接收片的手术帽。助手需佩戴 3D 眼镜。患者体位为左侧前倾 30° 俯卧位,在腋中线第 7 肋间作一长约 1 cm 切口为观察孔,腋前线第 4 肋间、肩胛下角旁第 6 肋间及腋后线第 9 肋间分别作长约1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm 切口为操作孔。在胸腔内游离食管,清扫隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、气管及支气管旁淋巴结、右侧喉返神经旁淋巴结及左侧喉返神经旁淋巴结。胸腔镜完成胸部食管游离后,在观察孔留置一根胸腔引流管(28F PVC 硬胸管)。关闭胸部切口后翻身去平卧位,腹部采用腹腔镜游离胃,再辅助小切口制备管状胃,并行空肠造瘘,将管状胃经食管床路径上提至颈部行食管胃端侧吻合(器械吻合)。结束手术。B 组术者及助手无需佩戴 3D 眼镜。具体手术步骤与 A 组一致。

    观察内容:术中记录腔镜手术完成时间、主刀医生有无不适感、术中清扫淋巴结数目、术者出血量、术后胸腔积液量的变化、胸腔引流管留置时间、术后住院日、术后并发症等情况。

表 1 两组患者临床资料比较[ ±s/例(%)]

    1.3    统计学分析

    本研究数据采用专用的统计学软件 SPSS 16.0进行统计学分析。对服从正态分布的数据采用均数±标准差( ±s)的方法表示,两组间均数的比较采用 t 检验,多组均数比较采用方差分析,当总体方差不齐时采用非参数检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

    2    结果

    两组患者均成功完成手术,无中转开胸,术中无明显大出血,手术整个过程均较为顺利,无死亡病例。在 1 例裸眼 3D 胸腔镜手术过程中主刀医生反映出现过一次眩晕感和视觉重影。而在 2D 胸腔镜手术过程中则不会出现该问题,但是两者差异无统计学意义(P>0.05)。A 组手术时间短于 B 组,差异有统计学意义[(108.07±11.12)min vs.(122.49±
7.10)min,P=0.000]。在清扫淋巴结数目方面,A组多于 B 组,差异有统计学意义[(15.53±1.65)枚vs.(11.37±1.71)枚,P=0.000]。胸腔引流管置管时间,A 组长于 B 组,差异有统计学意义[(6.03±1.27)d vs.(5.37±1.03)d,P=0.024]。胸腔引流量方面,术后第 1 d 至第 3 d,A 组患者胸腔引流量多于 B 组,两者差异有统计学意义(P<0.05),术后第 4 d 至第5 d 两者胸腔引流量差异无统计学意义(P>0.05)。

    两组术中出血量和术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在肺部感染、心律失常、吻合口瘘、乳糜胸、右侧喉返神经损伤方面差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无死亡,见表 2。

表 2    两组患者手术资料[ ±s/例(%)]   

    3 讨论

    食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其治疗方法以手术为主[10-13]。由于创伤大、风险高、术后并发症多等不利因素,传统的开放手术在临床的应用受到了限制。近年来,微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等,都为食管癌手术提供了更加安全可行的技术手段[14-16]。目前临床常用的微创手术方式包括:2D 及 3D 胸腹腔镜联合食管癌切除术、达芬奇机器人下食管癌切除术、改良充气式纵隔镜联合腹腔镜下食管癌切除术、单纯的胸腔镜或腹腔镜食管癌切除术等。目前 2D 胸腔镜已经成为胸外科的主流手术模式。但是由于其缺乏深度感及空间感,相对容易造成手术误伤及增加手术难度。而目前国内部分医院所配置的 3D胸腔镜可以很好地解决这一问题,术者佩戴 3D 眼镜,可以有效地观察到目标组织器官的三维立体结构,在执行一些精细操作,如清扫狭小组织空间的淋巴结时可很好地观察到周围血管、神经组织的关系,可有效避免误伤出血[17-20]。

    但是由于食管癌手术时间通常较长,部分医生长时间佩戴 3D 眼镜容易出现头晕、恶心、呕吐等类似于眩晕症的一些症状,影响手术顺利进行[20-23]。此外,3D 眼镜为黑色透明偏振式眼镜,显著降低了屏幕亮度,影响视野观察效果。本研究中,我们将国产裸眼 3D 胸腔镜与传统 2D 胸腔镜在食管癌切除术中的应用进行临床对比分析,发现其一些独特优势。

    本研究结果表明裸眼 3D 组在手术时间、淋巴结清扫数目方面与传统 2D 组差异有统计学意义(P<0.05)。根据 UICC 第 7 版 TNM 分期及诊疗规范建议,至少清扫 12 枚区域淋巴结。本研究组在清扫淋巴结方面,裸眼 3D 组和传统 2D 组分别为[(15.53±1.65)枚 vs.(11.37±1.71)枚,P=0.000],符合标准,但是两者差异有统计学意义。我们认为裸眼 3D 利用其独特的纵深效果、三维立体成像效果、20 倍放大的视觉效果技术使其在手术操作过程中帮助主刀医生更加直观、清晰地观察组织血管及淋巴结,避免误损伤。

    在清扫隆突下淋巴结时可以更加完整地剥除,从而避免损伤气管及气管膜部;在清扫右侧喉返神经旁淋巴结时,在裸眼 3D 胸腔镜下可以仔细辨别喉返神经及周围的腔静脉,避免损伤,减少术后并发症。该技术使得主刀医生可以大胆清扫淋巴结,对于一些周围脂肪较多或者胸腔粘连的患者,其优势较为明显;在游离一些血管的时候如奇静脉、胃左动脉,可以更加精准剔除血管周围脂肪组织及网膜组织;对于一些广泛胸腔粘连的患者,利用裸眼 3D 技术可从多个角度分离粘连,避免损伤肺实质。

    术后胸腔引流量方面,裸眼3D 组多于传统 2D 组,我们认为和术中彻底清扫淋巴结有一定的关系,但是并没有影响患者术后出院时间。与 2D 胸腔镜相比较,裸眼 3D 胸腔镜镜下操作更加容易,在初次使用腔镜器械时更加容易利用器械进行腔镜下抓持、分离、切割,这样大大缩短了学习曲线,眼手配合操作更加协调。最重要的是,裸眼 3D 技术就是完全摆脱了我们常规使用的3D 眼镜,主刀医生在术前只需将带有追踪标记的垫片粘在手术帽上,完全不需要带眼镜即可在裸眼3D 胸腔镜显示屏上面捕捉到术野,且视觉效果明亮清晰,无暗淡,没有明显重影,最大程度减少了3D 眼镜所造成的眩晕感和摇晃感,使得主刀医生眼球更容易快速适应 3D 效果,减少不适感,手术更加安全。本研究中,两组患者在肺部感染,心律失常,吻合口瘘,右侧喉返神经损伤等并发症方面差异无统计学意义,其中两组的吻合口瘘发生率分别为 4(13.3%)和 4(11.4%),目前国内外的多个中心数据表明食管癌术后吻合口瘘的发生率约9%~16%[24-26],本研究结果与该数据相一致。因此裸眼 3D 胸腔镜下食管癌根治术并没有增加患者术后并发症。

    但是,我们在完成裸眼 3D 胸腔镜手术的过程中也发现一些问题:

    (1)术前需要提前调整好显示屏与主刀医生的适当位置,距离不能过近也不能过远,否则主刀医生会出现明显双重影,影响手术,所以在手术前需要主刀医生选择一个最佳的视觉效果位置,并保持显示屏位置固定。本研究中1 例手术过程中主刀医生出现了眩晕感和视觉重影,这可能和扶镜助手操作不熟练有关。

    (2)在手术的过程中只能主刀医生裸眼 3D,手术助手及其他参观人员还需要佩戴 3D 眼镜,无法共享裸眼 3D视觉效果,因此扶镜助手只能站在主刀医生的对侧,而不能站在主刀医生的同侧,这就对扶镜手技术有很高的要求。

    (3)术中偶尔还是会出现重影,因此系统的稳定性有待进一步加强。随着胸腔镜技术的快速发展以及加速康复外科理念的不断更新,相关研究与技术在胸外科应用的越来越广泛。裸眼 3D 胸腔镜技术帮助主刀医生更安全更有效地完成手术,减轻主刀医生心理负担,缓解主刀医生视觉疲劳,保障患者术中安全,减少术后并发症。虽然目前该国产技术还有一定的缺陷,但是我们相信未来裸眼 3D 技术将是外科手术的一个重要方向,值得临床推广应用。

    利益冲突:无。

    参考文献(略)
标签:裸眼医疗手术
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